提起痴呆症，大多数人第一反应是阿尔茨海默病。但很少有人知道，排名第二的痴呆类型——血管性认知障碍与痴呆（VCID），占所有痴呆病例的15%–20%，而且至今没有任何一款药物获得美国FDA批准用于治疗它。
更令人意外的是，脑血管问题其实广泛存在于老年痴呆患者中。一项纵向尸检研究发现，在生前被诊断为痴呆的患者中，86%存在动脉粥样硬化，74%存在小动脉硬化，44%存在脑梗死。换句话说，绝大多数痴呆患者的大脑里都有血管病变的痕迹。
然而，与阿尔茨海默病已有6款FDA获批药物（包括近年上市的两种抗淀粉样蛋白抗体）相比，血管性痴呆的治疗研究严重滞后，让很多临床医生感到束手无策。2026年1月，澳大利亚新南威尔士大学的研究团队在《Neuropsychopharmacology》期刊发表了一篇全面的综述，系统梳理了VCID的现有治疗证据、正在开发的新疗法以及未来的研究方向，为这个长期被冷落的领域带来了新的希望。
要理解血管性痴呆，首先要知道大脑血管会出什么问题。如图[1]所示，这张示意图清晰展示了与VCID相关的各类脑血管病变，包括大血管梗死、腔隙性梗死、脑微出血、白质高信号、血管周围间隙扩大等多种类型的损伤。
这些病变在老年人中极为普遍：
这些病变在核磁共振（MRI）上可以清楚地看到。如图[2]所示，这组MRI影像展示了脑小血管病的多种典型表现：包括急性腔隙性梗死（图a中右侧丘脑的亮点）、陈旧性腔隙（图b中黄色箭头所指）、融合性白质高信号（图c中脑室周围的大片亮区）、脑深部微出血（图d中的黑色小点）、扩大的血管周围间隙（图e）以及基底节出血（图f）。
好消息是，部分病变是可逆的。研究发现，在中风后有效控制血压的患者中，37%的人在一年内白质高信号体积有所缩小。动物实验也表明，动脉粥样硬化和小动脉硬化在早期阶段有望逆转。这意味着，如果及早干预，大脑血管损伤并非不可挽回。
虽然FDA尚未批准任何VCID专用药物，但在全球其他国家和地区，已有几种药物被批准用于血管性痴呆的治疗。综述对主要药物的临床证据做了详细梳理：
| 药物 | 类型 | 效果概述 | 获批地区 |
|---|---|---|---|
| 多奈哌齐（10mg） | 胆碱酯酶抑制剂 | 认知量表改善约2.2分，达到临床意义边界；是唯一改善执行功能的药物 | 新西兰、印度、韩国等 |
| 加兰他敏 | 胆碱酯酶抑制剂 | 认知量表改善约2.0分，但副作用风险较高 | 部分国家 |
| 美金刚（20mg） | NMDA受体拮抗剂 | 认知量表改善约1.9分，副作用比胆碱酯酶抑制剂更少 | 阿根廷、巴西、墨西哥等 |
| 丁苯酞 | 天然提取物（芹菜籽） | 多项试验显示有一定认知改善，但效果较小 | 中国 |
| 银杏叶提取物 | 天然提取物 | 有微弱的认知改善证据，耐受性好 | 中国等 |
| 利斯的明 | 胆碱酯酶抑制剂 | 临床试验未显示显著效果 | — |
总体来看，这些药物对认知的改善幅度都比较有限——通常在认知评估量表（总分70分）上只能改善1–2分左右，而"临床上有意义"的改善门槛是2–3分。也就是说，现有药物大多处于"统计上有效、临床上勉强"的尴尬境地。
既然现有治疗效果有限，预防就显得格外关键。2024年《柳叶刀》痴呆预防委员会估计，45%的痴呆负担是可以通过干预可改变的风险因素来预防的，其中血管相关风险因素占了很大比重。更鼓舞人心的是，过去几十年来，发达国家每10年的年龄特异性痴呆风险已经下降了20%，这在很大程度上得益于高血压、糖尿病等血管风险因素的更好管理。
高血压是血管性痴呆最重要的可控风险因素之一。一项纳入19209人的个体参与者数据荟萃分析发现，晚年未治疗的高血压患者，患血管性痴呆的风险比已接受降压治疗的患者高出71%。另一项纳入28008人、涵盖5项随机试验的荟萃分析则表明，降压治疗可显著降低13%的痴呆发生风险，而且血压越低（收缩压降至约100mmHg），痴呆风险越低。
不过，对于已经出现脑小血管病的患者，是否需要更激进地降压（如收缩压<125mmHg），目前的证据还不够明确。一项针对111名已有腔隙性梗死和白质病变的患者的试验发现，强化降压与标准降压在两年内的脑白质结构和认知表现上并无显著差异。
2型糖尿病会使血管性痴呆的风险增加137%。控制血糖对保护大脑至关重要，但不同降糖药的"护脑"效果可能大不相同。二甲双胍在一项荟萃分析中与认知损害风险降低45%相关；而近年来备受关注的GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽所属的药物类别）表现更为亮眼——随机试验汇总分析显示，使用GLP-1受体激动剂的患者痴呆风险降低了53%，大规模注册登记研究也证实了类似的保护趋势。
面对现有药物的局限性，研究者正在从多个全新角度寻找突破口。如图[3]所示，这张全景图展示了VCID治疗的各类策略及其作用机制——图的上半部分是已有证据支持的现有治疗方案，下半部分则展示了正在开发中的新疗法，涵盖了从神经递质调节、细胞代谢、脑血流改善到非侵入性神经刺激等多个方向。
最引人注目的新方向之一是改善脑部血液循环。西洛他唑联合单硝酸异山梨酯（一种扩张血管的心脏病药物）在一项363人的2期临床试验中表现出色，使认知损害风险降低了56%，依赖他人的风险降低了86%，并显著改善了生活质量。
有趣的是，治疗勃起功能障碍的药物西地那非（即"伟哥"）也被发现能在短期内改善脑血流，不过其对认知的长期影响还有待研究。而同类药物他达拉非在55名脑小血管病患者中的试验则未能显示脑血流改善。
这篇综述最后指出，VCID研究要实现突破，需要拥抱几项关键技术变革：
第一，用血液检测更精准地区分病因。 目前临床试验很难将血管性痴呆与阿尔茨海默病完全区分开来，导致试验结果模糊。未来，结合p-tau 217等阿尔茨海默病血液标志物和正在开发中的VCID标志物（如NfL），有望实现更精准的分类和个体化治疗。
第二，用AI分析脑影像，量化血管损伤。 人工智能已经能够自动识别和量化脑白质高信号、腔隙性梗死、微出血等病变的体积和数量，比人工判读更精确、更一致，有助于更早发现疾病、更准确评估治疗效果。
第三，用基因组数据寻找新药靶点。 目前最大规模的血管性痴呆全基因组关联研究已经识别出TOMM40、APOE、ERBB4等多个候选基因。借助药物-基因相互作用数据库，研究者可以筛选出已有的"老药"进行新用途开发，加速从发现到治疗的转化。
第四，开发针对VCID的在线认知检测工具。 VCID的早期症状主要表现为处理速度变慢和执行功能下降，而传统的痴呆认知测试更侧重记忆力，容易漏诊。开发价格低廉、可远程实施的针对性测试工具，是实现早筛早治的基础。
血管性痴呆是一种高度可预防的痴呆类型，但矛盾的是，它的风险因素——高血压、糖尿病、高血脂——在全球范围内仍在不断增加。当阿尔茨海默病领域已经进入精准医学时代，血管性痴呆的研究却仍然严重落后。如果我们不加速弥补这一差距，全球老龄化社会面临的痴呆挑战将更加严峻。而对每个人来说，一个更切实的问题或许是：你上一次量血压和查血糖，是什么时候？
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