FDA移除更年期激素疗法"黑框警告"：20年争议终结，还是新风险开始？

一位52岁的美国女性坐在诊所里，手握雌激素处方却不敢取药。她的母亲曾因药盒上"黑框警告"——可能增加乳腺癌风险——而惊恐停药。如今，潮热、失眠折磨着她，却在"忍受痛苦"与"冒险用药"间徘徊。

2025年11月10日，这个困扰全球数千万更年期女性的困境迎来转折。美国食品药品监督管理局（FDA）宣布，将移除更年期激素替代疗法（HRT）产品上的"黑框警告"——FDA药品标签中最严厉的安全警示。从2002年起被打上"高危"烙印的HRT，在23年后终于"正名"。

新任FDA局长马蒂·马卡里（Marty Makary）在白宫新闻发布会上直言："数千万女性因基于扭曲风险数据的医学教条，被剥夺了改变生活的治疗机会。我们要终结这种恐惧。"然而，肿瘤学界担忧滥用风险，妇产科欢呼"女性健康胜利"，制药企业则看到250亿美元市场复苏——这场政策反转，究竟是科学的胜利还是新风险的开始？

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一、2002年的"误读"：WHI研究如何引发全球恐慌

紧急叫停的研究

2002年7月，《妇女健康倡议》（WHI）研究被紧急叫停——数据显示，接受雌孕激素联合疗法的女性乳腺癌风险增加26%。每10,000名使用HRT的女性中，每年多出8例乳腺癌、7例心脏病。尽管绝对风险极低，但"相对风险增加26%"的表述引发恐慌。

FDA随即在2003年要求所有HRT产品加注黑框警告。全球HRT处方量暴跌50%以上，数百万女性惊慌停药，医生陷入"不敢开药"的困境。

三大致命缺陷

然而，越来越多科学家质疑WHI研究的设计缺陷：

缺陷一：年龄偏大。参与者平均年龄63岁，远超更年期典型年龄（48-52岁）。这些女性已停经超过10年，血管已硬化。在老旧血管上"突然"补充雌激素，就像在旧管道注入高压水流，反而诱发血栓。

缺陷二：配方过时。研究采用的口服Premarin+Provera配方，今天已非最佳选择。现代HRT更倾向透皮雌二醇贴片和天然孕酮，对凝血系统影响更小。

缺陷三：忽视"窗口期"。后续研究发现，在绝经5年内（60岁前）开始HRT的女性，心血管风险不增反降30-50%。这就是"窗口期假说"：雌激素在血管未硬化时能保护，病变后介入则为时已晚。

被推翻的结论

2017年，WHI长期随访数据令人震惊：50-59岁开始HRT的女性，全因死亡率降低31%，心血管死亡率降39%，乳腺癌死亡率未增加。当初的"紧急叫停"和黑框警告，建立在对数据的"片面解读"之上。

20年的代价

2003-2025年，因黑框警告放弃HRT的女性保守估计数千万。她们忍受严重症状——潮热、夜汗、失眠、骨质疏松，生活质量严重下降。更严重的是，许多女性错过预防心血管疾病和骨质疏松的"黄金窗口期"。

北美更年期学会2024年调查显示：78%更年期女性有中重度症状，但仅20%接受HRT治疗。73%医生承认"因担心法律风险，即使符合适应症也不敢开处方"。

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二、政策反转：马卡里的"循证医学革命"

图：FDA局长Marty Makary | 图片来源：Johns Hopkins University

专家共识的形成

2025年3月，约翰斯·霍普金斯大学外科医生马卡里被任命为FDA局长。7月，他召集妇科、心血管科、肿瘤科专家小组，系统回顾过去20年HRT研究。结论明确：对60岁以下、绝经10年内女性，HRT获益远大于风险。

具体获益包括：

• 心血管保护：早期HRT使心血管疾病风险降低30-50%
• 骨骼健康：骨折风险降低50-60%
• 认知保护：阿尔茨海默病风险可能降低35%
• 全因死亡率：降低30%以上

乳腺癌风险方面，雌孕激素联合疗法使用5年以上可能小幅增加检出率（每万人年增4例），但死亡率未增加，且多为早期、低侵袭性肿瘤。

历史性宣布

11月10日，马卡里与卫生部长肯尼迪、副总统夫人万斯共同宣布移除黑框警告。新政策包括：

移除的警告：

• 雌孕激素联合制剂的心血管、乳腺癌、痴呆风险警告
• 低剂量阴道雌激素的全部警告

保留的警告：

• 系统性单用雌激素的子宫内膜癌警告

新增指导：

• 明确标注"建议60岁前或绝经10年内开始"
• 强调"最低有效剂量、最短有效时间"
• 增加血栓高危人群禁忌症

分裂的反应

美国妇产科医师学会主席称："这是女性健康的巨大胜利。过去20年，无数本该受益于HRT的女性因恐惧而忍受痛苦。"

但妇科肿瘤学家珍·冈特批评道："FDA声称HRT'没有乳腺癌风险'不符合科学证据。我担心警告移除后的过度使用——一些女性可能将其当'抗衰老神药'长期大剂量使用。"

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三、产业震荡：250亿美元市场的"解冻"

市场沉浮

2002年前，全球HRT市场约80亿美元，美国有1200万使用者。黑框警告后市场腰斩，2010年萎缩至不足40亿美元。近年缓慢复苏，2024年回升至236亿美元。

FDA移除黑框警告被视为市场加速扩张的"临界点"。投行预测，到2030年全球HRT市场将突破400亿美元，美国占40%（约160亿美元）。

谁是赢家？

传统药企：辉瑞Premarin曾年销20亿美元，黑框警告后跌至不足5亿。FDA此次同时批准首个仿制药，分析师预计3年内市场翻倍。Mylan的雌二醇贴片、凝胶等透皮制剂因更安全有望扩大份额。

创新疗法：FDA还批准了首款非激素疗法，用于治疗潮热、盗汗。这类药物完全避免雌激素争议，市场预测到2030年可达50-80亿美元。

中国机遇

中国约1.6亿更年期女性，但HRT使用率不足1%，市场规模仅30-50亿元。随着健康意识提升和老龄化加速（2030年将有2.5亿更年期女性），若使用率升至5%，市场有望达250亿元。

然而挑战明显：文化障碍（"更年期不是病"）、价格敏感、医保覆盖不足、假药泛滥。FDA政策转向或将促使中国NMPA调整HRT说明书警示语言。

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四、未解的争议：政策反转后的"灰色地带"

图：激素替代疗法药物产品 | 图片来源：NBC News

风险真的消失了吗？

FDA强调"早期HRT不增加乳腺癌风险"并不完全准确。更精确的说法是：

• 雌激素单药（子宫切除女性）：不增加风险，反而可能降低20%
• 雌孕激素联合（有子宫女性）：使用5年以上小幅增加检出率，但死亡率不增

问题在于，新标签是否会清楚说明这一区别？患者若误以为"完全没风险"，可能过度使用或忽视筛查。

错过窗口期怎么办？

FDA强调"60岁前或绝经10年内"窗口期，但错过窗口期的女性（如65岁才开始）怎么办？部分专家认为，症状严重者仍应给予机会，但需更严格评估。然而新标签是否留有空间尚不明确。

政治化的科学？

马卡里由特朗普政府提名，卫生部长肯尼迪是"反疫苗"人士。批评者质疑，黑框警告移除是否带有"去监管化"政治动机？支持者反驳称，决策基于系统性文献回顾和专家共识。但无论如何，这将加剧对FDA独立性的质疑。

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写在最后：科学、恐惧与女性健康的博弈

FDA移除HRT黑框警告，不仅是药品标签的改变，更是关于"如何平衡风险与收益、如何沟通不确定性、如何让女性掌控健康"的深刻反思。

对女性而言，这意味着更多选择，但也需要更多健康素养。HRT不是"神药"，也非"猛兽"。是否使用、何时开始、用哪种，应由女性与医生在充分了解个人风险的基础上共同决策。

对医生而言，移除警告不意味"随意开药"。个体化评估、定期监测、及时调整仍是安全基石。更重要的是，学会以通俗方式解释"绝对风险vs相对风险"、"窗口期"等概念。

对监管机构而言，这是一次教训。当初WHI数据解读和黑框警告加注是否过于仓促？23年后的反转是否又过于激进？科学是动态的，监管也应与时俱进，但如何平衡"保护公众"与"避免过度限制"，仍是永恒挑战。

从2002年的"恐慌性叫停"到2025年的"历史性反转"，HRT黑框警告的兴衰史，本质上是一部关于"科学如何被误读、恐惧如何被放大、真相如何被掩盖"的警示录。对于绝大多数60岁以下、绝经早期、符合适应症的女性而言，HRT的获益——减少心血管疾病、骨折、改善生活质量——远超风险。而这，才是基于证据的理性选择。

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参考来源

[1] HHS Advances Women's Health, Removes Misleading FDA Warnings on Hormone Replacement Therapy | FDA | 2025年11月10日 | https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/hhs-advances-womens-health-removes-misleading-fda-warnings-hormone-replacement-therapy

[2] Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women | JAMA | 2002年7月17日 | https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/195120

[3] Hormone Replacement Therapy Market Size | Grand View Research | 2024 | https://www.grandviewresearch.com/industry-analysis/hormone-replacement-therapy-market

[4] Updated Labeling for Menopausal Hormone Therapy | JAMA Network | 2025年11月10日 | https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2841321

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作者：超能文献团队 | 超能文献

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