柳叶刀2025：低危甲癌术后无需放射性碘治疗，5年随访证实复发率无异

甲状腺癌常被称为“懒癌”或“最善良的癌症”，这源于其极高的生存率。然而，这种“幸运”的背后，患者往往要经历一套标准化的治疗流程：全甲状腺切除术，随后便是放射性碘（RAI）清扫（俗称“喝碘”），以消除残留的甲状腺组织并降低复发风险。几十年来，这套“全切+碘清扫”的组合拳被视为不容置疑的金科玉律。

但是，随着医疗理念从“过度治疗”向“精准治疗”的转变，一个尖锐的科学问题被摆上了台面：对于低风险的分化型甲状腺癌患者，术后那一杯带有放射性的“碘水”，真的有必要喝吗？

近日，发表在顶刊《柳叶刀》（The Lancet）上的一项代号为 IoN 的英国多中心随机对照试验，给出了颠覆性的答案：对于pT1-pT2期且无淋巴结转移的低危患者，术后不进行放射性碘清扫，其复发风险并没有增加。这项研究不仅为全球每年约40万名患者免除辐射之苦提供了坚实的证据支持，更有望直接改写国际临床指南。

1. 挑战半个世纪的治疗惯性：IoN试验设计

自20世纪50年代以来，国际通行的做法是在全甲状腺切除术后给予3.7 GBq的放射性碘，尽管后来HiLo和ESTIMABL1等研究证明了低剂量（1.1 GBq）同样有效，但“是否可以完全不使用”始终是悬在内分泌科和肿瘤科医生头顶的达摩克里斯之剑。

此前的ESTIMABL2研究虽然触及了这一问题，但其受试者仅限于肿瘤较小（pT1）的患者。而本次公布的IoN试验，将研究范围显著扩大到了pT2期（肿瘤直径2-4cm）的患者，这一突破使得研究结果适用的患者群体规模扩大了一倍。

如图[1]所示，这项严谨的三期临床试验在英国33个癌症中心展开，历时近8年。研究团队筛选了504名甲状腺全切术后的低危分化型甲状腺癌患者。通过中央电子系统的最小化随机分配法，这些患者被1:1地分入两个阵营：一组接受标准的1.1 GBq放射性碘消融治疗（253人），另一组则完全不进行消融治疗（251人）。

从图[1]的流程中我们可以清晰地看到，研究的设计非常纯粹，排除了复杂的干扰因素，确保了后续对比的纯净度。除极少数患者改变主意外，绝大多数参与者严格遵循了分配方案，这为后续长达数年的随访数据奠定了坚实的基础。

2. 5年随访数据揭晓：不做碘清扫≠复发风险增加

对于医生和患者而言，最大的担忧莫过于：省去了放射性碘，癌细胞会不会卷土重来？IoN试验用长达6.8年的中位随访时间（部分患者随访超过5年）回应了这一关切。

研究的核心终点是“5年无复发生存率”（Recurrence-Free Survival, RFS）。数据结果令人振奋：

• 未消融组（不喝碘）： 5年无复发生存率为 97.9% (95% CI 96.1–99.7)。
• 消融组（喝碘）： 5年无复发生存率为 96.3% (93.9–98.7)。

这一结果不仅没有显示出劣势，甚至在数值上，未治疗组的生存率还微弱地“反超”了治疗组。统计学分析明确指出，未消融组的表现完全符合“非劣效性”标准（Non-inferiority，P=0.033）。这意味着，对于这部分患者，放弃放射性碘治疗在肿瘤学安全性上是完全站得住脚的。

为了更直观地理解这一结论，我们可以参考图[2]。这张生存曲线图（Kaplan-Meier curves）生动地展示了两组患者随时间推移的无复发状况。

如图[2]所示，代表“无消融”（红线）和“消融”（蓝线）的两条曲线在长达60个月（5年）甚至更久的观察期内，几乎始终交织在一起，甚至红线大部分时间运行在蓝线之上。如果放射性碘治疗真的具有不可替代的保护作用，我们本应看到蓝线显著高于红线，但现实并非如此。这两条高度重合的曲线，就是“过度治疗无益”最强有力的视觉证据。

3. 告别“辐射隔离”：生活质量与经济的双重获益

除了生存率数据，这项研究还从患者体验和卫生经济学角度提供了重要视角。

接受放射性碘治疗并非毫无代价。患者通常需要忍受甲状腺激素撤退带来的不适，或者注射昂贵的人重组促甲状腺激素（rhTSH）。更重要的是，由于身体带有放射性，患者在治疗后往往需要住院隔离，出院后还被要求在数天内避免与儿童、孕妇等密切接触。对于年轻父母或需要工作的患者来说，这不仅是生理上的负担，更是心理和社会生活上的隔离。

IoN试验表明，不进行消融治疗，意味着患者可以完全避免辐射暴露、无需住院隔离、无需与家人分离。研究还发现，虽然两组在疲劳、口干等不良反应的发生率上看似相似（可能是因为评估时间点较晚），但未治疗组显然规避了长期辐射可能带来的继发性恶性肿瘤风险。

从经济角度看，据估算，如果像IoN试验中定义的低危患者都免除碘清扫，每100名患者将为医疗系统（以英国NHS为例）节省约21.3万英镑（约合人民币190万元）的开支。这不仅减轻了患者的经济负担，也极大地优化了医疗资源的配置。

4. 并非所有人都适用：谁仍需保持警惕？

尽管主要结论令人鼓舞，但作为科学报道，必须指出研究的边界。IoN试验虽然纳入了部分pT3和N1a（轻微淋巴结受累）的患者，但由于这部分样本量较少，统计效力不足。

数据显示，在所有受试者中，pT3/pT3a期肿瘤患者的复发率（9%）确实高于pT1/pT2期患者（3%）；N1a期患者的复发率（13%）也高于无淋巴结转移者（2%）。虽然在这些高危亚组中，是否进行消融似乎对复发率没有明显影响，但出于谨慎，研究团队并未建议这部分患者贸然取消治疗。

因此，该研究的结论有着明确的适用范围：pT1-pT2期（肿瘤直径≤4cm）、无淋巴结转移（N0或Nx）、且无其他不良病理特征的患者。对于这部分人群，术后碘清扫可以安全地成为历史。

论文信息

• 标题：Thyroidectomy with or without postoperative radioiodine for patients with low-risk differentiated thyroid cancer in the UK (IoN): a randomised, multicentre, non-inferiority trial.
• 论文链接：https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)00629-4
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• 发表时间：2025-7-5
• 期刊/会议：Lancet (London, England)
• 作者：Ujjal Mallick, Kate Newbold, Matthew Beasley, ..., Allan Hackshaw

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