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科罗拉多的教训。超越指责个人。

Lesson from Colorado. Beyond blaming individuals.

作者信息

Smetzer J L

机构信息

Institute for Safe Medication Practice, Warminster, Pa., USA.

出版信息

Nurs Manage. 1998 Jun;29(6):49-51.

PMID:9807432
Abstract

A medication error that killed a newborn and resulted in criminal charges against three Denver nurses didn't have to happen. Use this step-by-step account of what went wrong to discover system flaws that may threaten your patients.

摘要

一起导致一名新生儿死亡并致使三名丹佛护士面临刑事指控的用药错误本不该发生。通过按部就班地梳理出错的过程，找出可能威胁到患者的系统缺陷。

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Nursing. 2007 Feb;37(2):6. doi: 10.1097/00152193-200702000-00001.

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