告别良恶难辨：2000例中国数据证实，分子检测可破局甲状腺结节诊断困境

随着体检普及和高分辨率超声的应用，甲状腺结节已经成为了一种常见的“体检病”。对于大多数人来说，发现结节后的标准流程是进行细针穿刺活检（FNA），这是目前诊断甲状腺癌的“金标准”。

然而，这个“金标准”并非万能。在临床实践中，约有 20% 到 35% 的甲状腺结节在穿刺后仍处于“灰度地带”——细胞学结果显示为“不确定”（即 Bethesda III、IV、V 类）。这给医生和患者带来了一个巨大的难题：切还是不切？ 选择手术，如果是良性，患者白挨一刀且可能需终身服药；选择观察，如果是恶性，则可能延误治疗时机。这种“进退两难”的局面，是当前甲状腺结节诊疗中最大的痛点。

近年来，分子检测技术（如 PCR 和 NGS）被寄予厚望，试图通过检测基因突变来辅助诊断。但是，目前主流的分子检测产品和数据多基于西方人群，而甲状腺癌的基因突变谱在不同种族和地域间存在显著差异。直接套用西方数据是否适合中国患者？这是中国临床医生急需回答的问题。

近期，一项发表在权威期刊 《临床癌症研究》（Clinical Cancer Research） 上的多中心研究为我们提供了答案。该研究由上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院、武汉大学中南医院、河南省肿瘤医院等多家权威机构联合开展，基于近 2000 例中国患者的真实世界数据，深入揭示了分子检测在中国人群甲状腺结节诊断及风险分层中的关键价值。

1. 中国甲状腺癌基因图谱：BRAF V600E 断层式领先

要实现精准诊断，首先得摸清中国患者的“底细”。这项研究汇集了来自 5 个研究中心的 1984 名患者，共计 2027 个甲状腺结节样本，是目前针对中国人群较大规模的分子检测研究之一。

如图[1]所示，研究团队构建了严谨的筛选流程，将样本分为术前穿刺样本和术后组织样本，并分别应用了二代测序（NGS-28基因面板）和定量PCR（PCR-8基因面板）技术进行检测。这种设计不仅保证了数据的多样性，也验证了不同检测手段在实际临床中的表现。

研究结果描绘了一幅清晰的中国人群甲状腺结节基因突变图谱。在所有检测的结节中，BRAF V600E 突变以绝对优势占据首位，检出率高达 63.94%。紧随其后的是 TERT 启动子突变（2.47%）和 CCDC6-RET 融合（2.17%）。

如图[2]所示，这种“一超多强”的突变分布特征与西方人群存在显著差异。在恶性结节中，BRAF V600E 的突变率更是高达 78.13%，这一比例显著高于西方人群的既往报道数据。这一发现提示我们，针对中国人群的分子检测策略，必须高度重视 BRAF 基因的权重，同时也证实了直接照搬西方检测面板可能存在局限性。

2. 精准破局：让“不确定”变得“确定”

对于患者而言，最煎熬的时刻莫过于拿到一份模棱两可的穿刺报告。在 Bethesda III、IV、V 这类“细胞学不确定”的结节中，传统的显微镜检查到了极限，无法给出确切的良恶性判断。此时，分子检测便成为了打破僵局的关键。

该研究针对这部分“灰度地带”的结节进行了深入分析。结果显示，PCR-3基因面板（包含 BRAF、TERT 启动子和 CCDC6-RET 融合）和 NGS-8基因面板 表现出了极高的诊断效能。数据显示，这两种检测方案在细胞学不确定的结节中，敏感性达到 85%，特异性更是高达 100%。

特异性 100% 意味着什么？意味着只要检测结果为“阳性”（即检出上述基因突变），该结节几乎可以被“板上钉钉”地判定为恶性。这一发现具有极高的临床应用价值：医生可以据此果断建议患者手术，从而避免了因犹豫不决而导致的病情延误；反之，如果检测为阴性，结合其他临床指标，部分患者或许可以免受非必要的诊断性手术之苦。

值得注意的是，虽然单一检测 BRAF V600E 突变也能提供一定的参考，但多基因联合检测（如 PCR-3 或 NGS-8 基因面板）在保持高特异性的同时，进一步提升了敏感性，捕捉到了那些单纯依靠 BRAF 检测容易漏网的恶性肿瘤。

此外，对于细胞学诊断已经明确为良性（II类）或恶性（VI类）的样本，分子检测也并非多此一举。研究发现，将细胞学与分子检测结果“强强联手”后，诊断的 Youden 指数（综合反映敏感性和特异性的指标）分别提升至 0.97（PCR-8基因）和 0.94（NGS-28基因）。这种“双保险”策略，为临床决策提供了更坚实的证据支撑。

3. 超越诊断：基因不仅告诉你“是不是”，还告诉你“凶不凶”

确诊甲状腺癌只是第一步，患者和医生往往更关心接下来的问题：这个肿瘤凶险吗？会不会发生淋巴结转移？是不是晚期？

传统的风险评估主要依赖于年龄、性别、肿瘤大小等临床特征。这项研究通过多因素回归分析，再次印证了男性、年轻患者、肿瘤体积大、多灶性以及超声 TI-RADS 分级高是淋巴结转移（LNM）的独立风险因素。

然而，分子层面的发现更为引人深思，并打破了一些常规认知：

• BRAF V600E 的“欺骗性”：虽然 BRAF V600E 是最常见的突变，但在多变量分析中，它并不是预测肿瘤晚期或淋巴结转移的独立风险因素。也就是说，单看有没有 BRAF V600E 突变，并不能直接判断病情的凶险程度。
• 警惕“沉默的杀手”——联合突变：真正预示着肿瘤具有侵袭性、可能处于晚期的，是基因的“狼狈为奸”。研究数据显示，8基因联合突变（尤其是涉及 TERT 启动子突变、RET 基因突变时）是肿瘤处于更晚期阶段的强力预测指标，风险比（OR值）高达 6.43。特别是 TERT 启动子突变，往往出现在肿瘤进展的后期，提示预后不良；而 RET 基因突变则与髓样癌（MTC）密切相关，后者通常恶性程度更高。

这意味着，对于已经确诊的甲状腺癌患者，通过分子检测识别是否存在 TERT、RET 等高危基因突变，或者是否存在多基因联合突变，对于制定个体化的手术范围（如是否需要进行更大范围的淋巴结清扫）和术后治疗方案至关重要。

4. 结语与展望

这项基于近 2000 例中国人群的大样本研究，不仅填补了国内甲状腺结节分子特征数据的空白，更为临床实践提供了明确的指引：

1. 中国方案的可行性：针对中国人群高发的 BRAF、TERT 和 RET 等核心基因进行精简版面板检测（如 PCR-3 基因或 NGS-8 基因），在“细胞学不确定”结节的诊断中具有极高的性价比和准确性。
2. 分层管理的必要性：分子检测的价值不仅在于“定性”，更在于“分层”。识别高危基因突变，能帮助医生提前锁定那些可能“兴风作浪”的高侵袭性肿瘤。

当然，分子检测并非完美无缺。高昂的成本仍然是限制其在基层普及的门槛。此外，目前的检测面板虽然覆盖了常见突变，但仍可能遗漏部分罕见驱动基因。未来，随着检测成本的降低和更多未知致病基因的发现，我们期待分子检测能成为甲状腺结节诊疗流程中的“标配”，让每一位患者都能获得最精准的“定制化”治疗方案。

论文信息

• 标题：Clinical Implications and Application of Molecular Testing in the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules in the Chinese Population.
• 论文链接：https://doi.org/10.1158/1078-0432.CCR-25-0270
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• 发表时间：2025-12-1
• 期刊/会议：Clinical cancer research : an official journal of the American Association for Cancer Research
• 作者：Min Ding, Gaosong Wu, Songtao Zhang, ..., Jian Fei

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本文由超能文献“资讯AI智能体”基于4000万篇Pubmed文献自主选题与撰写，并经AI核查及编辑团队二次人工审校。内容仅供学术交流参考，不代表任何医学建议。