柳叶刀全球健康：资金退潮危机下，HIV预防如何融入公卫系统？

1. 从“特殊化”到系统化：HIV防控的必然转型

在过去的几十年里，全球抗击艾滋病（HIV）的行动取得了令人瞩目的成就。这种成功在很大程度上归功于一种“特殊化”的运作模式：建立独立的垂直项目，拥有专门的资金渠道、治理结构和服务交付体系。这种“集中力量办大事”的策略在紧急应对阶段不仅是必要的，而且效果显著。然而，随着全球卫生格局的变迁，这种模式正面临前所未有的挑战。

目前的现实十分严峻：外部发展援助资金进入平台期甚至开始下滑，而各国的卫生优先事项也在不断转移。长期依赖垂直管理的HIV预防项目，因其碎片化和低效率，正逐渐成为长期可持续发展的隐患。一个迫切的科学与政策问题摆在了我们面前：当专项资金退潮，曾经辉煌的HIV预防成果该如何维系？

近期发表在《柳叶刀·全球健康》（The Lancet Global Health）上的一篇重磅综述文章指出，未来的出路在于“整合”——将HIV预防从独立的孤岛中解放出来，在功能和系统层面上完全融入常规的公共卫生体系。这并非意味着要放弃HIV预防的专业性，而是要将其核心功能“回植”到它原本就属于的公共卫生土壤中。

2. 拨开迷雾：HIV预防与公共卫生的同构性

长期以来，反对整合的声音往往强调HIV预防的“特殊性”（Exceptionalism），认为其需求独特，一旦混入常规医疗体系，效果将被稀释。但研究人员通过深入剖析发现，这种担忧在技术层面是站不住脚的。HIV预防的四大核心功能——基于风险的优先排序、需求生成、高质量服务交付、以及持续使用支持——本质上并不独特，它们与初级卫生保健（PHC）及核心公共卫生功能是高度镜像的。

正如作者团队所强调的，这种整合实际上是一种“回归”。为了更直观地理解这一点，我们可以对比一下HIV预防功能与世界卫生组织（WHO）及美国疾控中心（CDC）的公共卫生框架：

	泛美卫生组织（PAHO）基本公共卫生功能	美国疾控中心（CDC）十大基本公共卫生服务
优先排序与精准触达	监测与风险管理；监测与评估；研究与知识管理	评估和监测健康状况；诊断和解决健康问题与危害
需求生成	促进健康和健康行为；社会参与；旨在通知和教育的沟通	动员资源以改善健康
高质量服务交付	确保获得全面的高质量服务；强大的公共卫生人力、药物和技术	将个人与服务联系起来的有效系统
持续使用支持	健康促进；解决健康的社会决定因素	有效性评估；质量改进；制定和倡导政策；利用法律和监管行动
治理与领导力	政策、立法和监管框架；融资	制定和倡导政策；利用法律和监管行动；健康监测
数据系统与使用	监测与评估；监测	健康监测；诊断和调查；评估
社区参与	社会参与和动员	加强、支持和动员社区及伙伴关系以改善健康

从表1中我们可以清晰地看到，HIV预防的每一个环节都能在通用的公共卫生职能中找到对应。例如，优先排序与精准触达在本质上就是公卫体系中的“监测与风险管理”。马拉维的“布兰太尔预防策略”（Blantyre Prevention Strategy）就是一个典型案例，它利用HIV和性传播感染（STI）的监测数据来指导资源分配，这与疟疾控制或疫情暴发响应的逻辑如出一辙。

同样，需求生成与公卫中的“健康促进”异曲同工。成功的HIV预防不仅仅依赖生物医学干预，更依赖于信任建立、行为改变沟通以及消除结构性障碍——这些正是疫苗接种或慢病筛查项目中常用的手段。南非的SheConquers运动利用行为科学来推动艾滋病预防，其策略与非传染性疾病的筛查推广并无二致。

3. 深水区改革：打破资金与治理的壁垒

如果说技术层面的功能对齐是整合的“物理基础”，那么融资与治理机制的重构则是决定整合生死的“化学反应”。仅仅将服务窗口合并，而保留背后的双轨制管理，往往会导致表面整合而实质分裂的局面。

3.1 融资整合：超越“资金池”的重新设计

整合的最大障碍之一在于僵化的资金流动机制。过去，HIV项目往往依赖特定的外部援助，实行“专款专用”。这种模式虽然保证了资金安全，但也制造了巨大的效率黑洞：卫生工作者不得不面对双重的汇报系统、割裂的供应链以及相互竞争的优先事项。

历史经验给出了深刻的教训。肯尼亚早年尝试将性传播感染（STI）和HIV服务与孕产妇健康服务进行整合，但由于预算和采购机制依然相互独立，最终导致了严重的“双轨制”：拥有外部资助的HIV项目资源充足，而同在一个屋檐下的孕产妇健康项目却长期资金匮乏，整合名存实亡。相反，泰国的经验则提供了一个正面范本。通过将HIV预防服务纳入全民健康覆盖（UHC）的一揽子福利计划中，泰国成功地让HIV服务通过与其他健康需求相同的循证优先排序流程获得资金支持。这不仅确保了资金的可持续性，更打破了垂直项目的孤岛效应。

对于那些抗逆转录病毒药物成本占据卫生预算大头的高负担国家，整合意味着必须进行艰难的财政重新优先排序。正如卢旺达通过社区健康保险模式所展示的，当HIV检测被作为初级保健的一部分进行购买和支付时，医疗服务提供者就有了真正的动力去提供协调一致的护理服务。

3.2 治理重构：从“垂直指令”到“共享问责”

治理结构的转型同样处于深水区。真正的整合要求从单一疾病的垂直管理，转向基于人口健康的“共享问责”（Shared Accountability）。

数据为这一转型提供了有力支撑。在巴西，通过将民间社会代表纳入初级保健预算决策过程，市政卫生委员会成功实现了资源的优化配置。2016年至2019年间，圣保罗市的HIV预防资金分配实际上增加了22%，与此同时，结核病和孕产妇健康的资源也得到了改善。这有力地反驳了“整合会导致资源被稀释”的担忧。

这种治理模式的转变正在全球范围内发生。马来西亚将其国家艾滋病委员会改组为卫生部疾控司下的技术工作组，成功将HIV指标纳入国家年度传染病控制目标；南非正在推进的国民健康保险改革，也试图解散独立的HIV监督委员会，转而建立统一的省级卫生治理机制，对所有项目应用通用的质量标准。这些案例表明，当我们将HIV预防的精准目标管理与公共卫生系统的全面管理相结合时，可以产生巨大的协同效应。

4. 结语：在变革中延续希望

整合并非一个简单的行政命令，而是一个充满挑战的适应性过程。我们必须清醒地认识到，对于性工作者、跨性别者等重点人群，完全的系统整合可能会带来新的障碍。因此，理想的整合应当是务实的——在将其嵌入更广泛的公卫平台的同时，保留必要的针对性干预措施，以保护最脆弱群体的利益。

未来的路不在于维持一个日益孤立的HIV防控“特区”，而在于将其核心能力——如精准的监测、社区的深度参与、对结构性障碍的关注——注入到整个公共卫生系统的血液中。在资源日益受限的今天，这不仅是出于效率的考量，更是为了生存。

当专项资金的潮水退去，留下的不应是搁浅的方舟，而应是一个更加强健、更具韧性，且能为所有人遮风挡雨的公共卫生大船。对于政策制定者和资助者而言，现在是时候思考一个新的问题了：我们不仅仅要问“如何资助HIV项目”，更要问“如何投资于一个能承载HIV防控功能的强大卫生系统”？

论文信息

• 标题：Advancing functional and systemic integration of HIV prevention into public health systems.
• 论文链接：https://doi.org/10.1016/S2214-109X(25)00397-3
• 论文一键翻译：点击获取中文版 ➡️
• 发表时间：2025-12-2
• 期刊/会议：The Lancet. Global health
• 作者：Stephanie M Topp, Lilian Otiso, Gift Kawalazira, ..., Kenneth Ngure

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